Diagnose en behandeling coeliakie

Door: S. Went-van Zoest, orthomoleculair therapeut 
Eerder verschenen in het “Tijdschrift voor Orthomoleculaire Geneeskunde”, nr 1-2009. ©Orthos Media/ S. Went- van Zoest, 2009.

Coeliakie of glutenintolerantie is een veelvoorkomend ziektebeeld onder de westerse bevolking dat wordt veroorzaakt door een intolerantie voor de gluteneiwitten afkomstig uit granen. Naar schatting 1 op de 200 Nederlanders lijdt aan deze ziekte. Coeliakie is een mede genetisch bepaalde, chronische auto-immuunziekte waarbij beschadigingen aan de dunne darm optreden die uiteindelijk leiden tot malabsorptie met deficiënties aan ijzer, foliumzuur, calcium en vele vitamines.

De ziekte die we nu kennen als coeliakie (spreek uit als: seuliakié) werd reeds lang geleden beschreven. In eerste instantie werden de symptomen vooral toegeschreven aan een vermeende ziekteverwekker uit de tropen en de ziekte werd tot 1930 ook wel de ’tropische spruw’ genoemd. Uiteindelijk werd de ziekte ook waargenomen bij mensen die helemaal nooit in de tropen waren geweest en hier ook geen enkele band mee hadden.

Het was de Utrechtse kinderarts dr. Dicke die tot een doorbraak kwam. Tijdens de Tweede Wereldoorlog observeerde hij zijn patiënten nauwkeurig en experimenteerde met diëten. Er was in die periode een duidelijk tekort aan tarwe en graanproducten en dr. Dicke observeerde dat kinderen met de symptomatische kenmerken van coeliakie ondanks het gebrek aan voedsel in een betere conditie verkeerden. Hij concludeerde dat gluten de voornaamste oorzakelijke factor van coeliakie is. In zijn proefschrift uit 1950 maakte hij deze ontdekking bekend aan de wetenschap. Tot op de dag van vandaag bestaat er de prestigieuze Dicke-prijs voor de gastro-enterologie [ref 1].

1. Gluten (van het Latijnse gluten, lijm) is de naam van een groep eiwitten die worden aangetroffen in sommige granen, zoals tarwe (ook spelt en kamut), rogge en gerst. Het eiwit van tarwe bestaat voor ongeveer 80% uit gluten. De niet in water oplosbare gluten wordt door de plant opgeslagen in de graankorrel en dient als reservevoedsel. In haver komt avenine voor, een eiwit dat zeer veel op gluten lijkt. De meningen zijn nog verdeeld of haver wel of niet veilig gebruikt kan worden door mensen die intolerant zijn voor gluten. Vaak is de haver ook ’besmet’ doordat het samen met andere granen wordt verbouwd en verwerkt.

Gluten wordt ook wel het kleefeiwit van granen genoemd. Het eiwit gluten geeft structuur en samenhang aan onze boterham en zit in veel dagelijkse voedingsmiddelen. Bij het bakken van brood is gluten verantwoordelijk voor het vasthouden van de vrijkomende kooldioxide in deeg, waardoor het brood kan rijzen. Na het bakken zorgt gluten ervoor dat het product zijn vorm behoudt.

Gluten is opgebouwd uit de twee proteïnen gliadine en glutenine. Het is de in alcohol oplosbare gliadinefractie die verantwoordelijk is voor de immuunreactie.

1. Wanneer genetisch belaste personen gluten bevattende voeding gebruiken kan dit leiden tot een ontstekingsreactie van de dunne darm. In de dunne darm aangekomen is gliadine in staat een abnormale immuunrespons te activeren, waardoor het darmslijmvlies beschadigd raakt. Op basis van deze beschadiging of verandering van het slijmvlies van de dunne darm als reactie op gluten heeft dr. Marsh begin jaren negentig van de vorige eeuw een duidelijke indeling kunnen maken in de uiting van de coeliakie. Voordat deze indeling er was, ging men ervan uit dat een bloedtest voldoende was voor het stellen van de diagnose; een hoge sensitiviteit voor gluten zou genoeg bewijs zijn.

Dr. Marsh toonde echter aan dat dit beeld van coeliakie te eenvoudig was. Ook mensen bij wie de bloedtesten negatief zijn, kunnen wel degelijk een aangetaste darmwand hebben. Een biopt van de dunne darm waarbij zowel naar darmvlokatrofie als naar de typering van de witte bloedcellen wordt gekeken is altijd noodzakelijk.

Omdat de afbraak van de dunne darm zich geleidelijk voltrekt maakte dr. Marsh de volgende indeling [ref. 1]:
· Marsh I: lymfocytose in het darmslijmvlies:<
· Marsh II: abnormale groei van de crypten in de darmwand;
· Marsh IIIa: partiële atrofie van de darmvlokken;
· Marsh IIIb: subtotale atrofie van de darmvlokken;
· Marsh IIIc: totale darmvlokatrofie.
Bij alle typen is sprake van coeliakie en is een glutenvrij dieet noodzakelijk.

De beschadigingen aan het slijmvlies van de dunne darm leiden tot malabsorptie: er worden niet voldoende enzymen uitgescheiden voor de voedselvertering en niet alle voedingsstoffen kunnen voldoende worden opgenomen.

De meest voorkomende klachten bij coeliakie zijn:
· chronische diarree;
· obstipatie;
· afwijkend ontlastingpatroon;
· stinkende ontlasting;
· huilerigheid, depressiviteit;
· stemmingswisselingen;
· ondergewicht, dunne armen en benen;
· groeistoornissen bij jonge kinderen;
· vertraagde puberteit;
· spierklachten;
· zenuwaandoeningen;
· anemie;
· vruchtbaarheidsproblemen;
· opgezette buik;
· gebrek aan eetlust;
· overgeven;
· botontkalking;
· aften in de mond;
· afwijkingen aan het tandglazuur;
· intolerantie voor lactose.
De symptomen kunnen van patiënt tot patiënt verschillen en zijn afhankelijk van de mate waarin de dunne darm is beschadigd (de omvang en de locatie van de beschadiging). Bij baby’s ontstaan de symptomen vaak al enkele weken na de introductie van gluten en zijn dan duidelijk herkenbaar als een bleke, bedorven, stinkende ontlasting, winderigheid en uiteindelijk een slechte of uitblijvende groei.

Naast al deze klachten zijn er ook mensen met coeliakie die vrijwel geheel klachtenvrij zijn, maar dat wil niet zeggen dat de ziekte geen nadelige effecten op de gezondheid heeft.

Uit recent onderzoek is gebleken dat coeliakie in Nederland bij ongeveer 1 op de 200 mensen voorkomt [ref. 2]. Dit komt neer op zo’n 75.000 coeliakiepatiënten, maar er zijn tot nu toe pas zo’n 10.000 patiënten gediagnosticeerd. Een gemiddelde huisarts heeft nu 1 à 2 coeliakiepatiënten in zijn praktijk, dit zouden er ongeveer 10 moeten zijn.

Bij kinderen wordt de ziekte vaak ontdekt zodra gluten wordt geïntroduceerd in de voeding. Later wordt de ziekte vooral tussen het twintigste en veertigste levensjaar ontdekt. Mogelijk heeft deze tweede groep al van jongs af aan coeliakie, maar komen de klachten pas later duidelijk naar voren. Zodra gluten aan het dieet wordt onttrokken, herstelt de dunne darm en verdwijnen de ziekteverschijnselen.

1. Etiologie
   Er is sprake van een typische overgevoeligheidsreactie in de dunne darm. Gluten is hierbij het antigeen en zorgt voor een immuunreactie, waarbij IgA-antilichamen worden gevormd. De dagelijkse inname van gluten via de voeding leidt tot een continue ontsteking en uiteindelijk tot beschadiging van het slijmvlies van de dunne

Hoe coeliakie precies ontstaat, is nog niet bekend. Het is wel zeker dat er erfelijke factoren bij betrokken zijn: zeker 10% van de eerstegraads familieleden van de coeliakiepatiënt heeft de ziekte ook. Bij 70% van de eeneiige tweelingen met coeliakie hebben beiden de ziekte ontwikkeld. Uit het feit dat dit dus bij 30% niet het geval is, kan worden geconcludeerd dat naast genetische ook andere factoren van invloed zijn.

Zo heeft coeliakie een sterke associatie met de HLA-genen op chromosoom 6. Deze genen spelen een rol bij de regulatie van de immuunrespons. De HLA-DQ2-heterodimeer is aanwezig bij 95% van de coeliakiepatiënten, bij de overigen wordt meestal DQ8 gevonden. Aangezien HLA-DQ2-heterodimeer ook bij circa 30% van de gezonde populatie voorkomt, gaat men er mede daarom vanuit dat ook nog andere genetische factoren en omgevingsfactoren betrokken zijn bij het ontstaan van coeliakie [ref. 3]. Zo is uit onderzoek gebleken dat het te snel opvoeren van de hoeveelheid gluten in de babyleeftijd de ziekte kan uitlokken [ref. 4].

In Zweden was er in de jaren tachtig van de vorige eeuw sprake van een soort epidemie. Het aantal kinderen met coeliakie verviervoudigde binnen een paar jaar en deze toename was groter dan in alle andere landen. De oorzaak hiervan is toegeschreven aan een veranderd beleid ten aanzien van de introductie van gluten. Er werd minder lang borstvoeding gegeven en er werd eerder en minder geleidelijk gluten geïntroduceerd bij baby’s.

In een publicatie in The ’Lancet’ van Nieuwenhuizen et al [ref. 5] wordt een mogelijke rol van de pathogene gist Candida Albicans bij het ontstaan van coeliakie voorgesteld. In dit artikel wordt gesproken over patiënten met de genetische factoren die bij coeliakie horen en bij wie door de aanwezigheid van een overvloed aan Candida Albicans in de darm de ziekte tot uiting komt.

1. 
   Naast alle complicaties die rechtstreeks aan coeliakie en de daardoor ontstane malabsorptie kunnen worden toegeschreven zijn er een aantal risico’s die vooral kunnen optreden bij het lang bestaan van de ziekte.
   Osteoporose is een veelvoorkomende complicatie bij coeliakie. Wanneer er eenmaal sprake is van osteoporose neemt de botdichtheid gedurende het eerste jaar van het glutenvrije dieet wel iets toe, maar normale waarden worden vaak niet meer bereikt. Soms is het een onbegrepen osteoporose die het bestaan van coeliakie aan het licht brengt.

Een studie in Italië [ref. 6] heeft aangetoond dat de kans op het ontwikkelen van auto-immuunziekten groter is naarmate de diagnose van coeliakie later wordt gesteld. Het is bekend dat een aantal auto-immuunziekten frequenter voorkomt bij coeliakie. De belangrijkste hiervan zijn type I-diabetes, dermatitis herpetiformis (ziekte van Dühring), schildklieraandoeningen en bepaalde reumatische aandoeningen.

Tevens is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van maligne tumoren, bijvoorbeeld het adenocarcinoom van de dunne darm en vooral het non-Hodgkin-lymfoom. Ook andere kwaadaardige aandoeningen, zoals mond-, keel- en slokdarmkanker komen iets vaker voor bij mensen met coeliakie.

De ziekte van Hashimoto (de auto-immuunvorm van hypothyreoïdie) en coeliakie is een veelvoorkomende combinatie van auto-immuunziekten.

Het glutenvrije dieet lijkt bescherming te bieden tegen deze complicaties, wat een belangrijk argument is om ook coeliakiepatiënten met weinig of geen klachten te behandelen met een strikt glutenvrij dieet. Indien gluten volledig wordt gemeden zal de darmwand zich binnen enkele maanden geheel kunnen herstellen.

Wel moet er rekening gehouden worden met eventuele andere (opgebouwde) overgevoeligheden. Een van deze overgevoeligheden is bijvoorbeeld de intolerantie voor lactose. Zo is zeker 20% van alle coeliakiepatiënten ook lactose-intolerant. Door de beschadigingen van de darmwand ontbreekt het enzym lactase dat noodzakelijk is voor het splitsen van lactose in glucose en galactose. Doordat de lactose niet verteert, gaat het in de darm gisten en komen gassen vrij, hetgeen leidt tot darmklachten zoals een opgezette buik, darmkrampen, winderigheid en diarree. Wanneer de darmwand zich herstelt, komt in veel gevallen het vermogen om lactose te verteren weer terug.

1. 
   Voor het stellen van de diagnose coeliakie kan allereerst een bloedonderzoek worden gedaan. Hierbij wordt gekeken naar het voorkomen van antilichamen tegen EmA (endomysium), TTGA (weefseltransglutaminase) en AGA (gliadine). Er bestaan ook eenvoudige thuistesten die aan de hand van een druppel bloed uit de vingertop aangeven of er in het bloed antistoffen aanwezig zijn. Indien de uitslag voor een van deze antilichamen positief is, is de kans groot dat er sprake is van coeliakie. Maar ook als in het bloed geen antilichamen aantoonbaar zijn sluit dit de aanwezigheid van coeliakie niet uit. Bij het bestaan van op coeliakie duidende klachten zal daarom altijd een biopsie van de dunne darm gedaan moeten worden. Pas hierna mag de officiële diagnose worden gesteld.

Omdat coeliakie mede erfelijk is bepaald en vaker voorkomt bij familieleden van mensen met de ziekte is het verstandig om eerstegraads verwanten (ouders, kinderen, broers en zussen) ook op coeliakie te onderzoeken.

Bij kleine kinderen is het moeilijker om de diagnose te stellen. Bij hen staat de diagnose pas vast indien:
· de klachten (en de antilichamen) verdwijnen na het volgen van een glutenvrijdieet;
· de controle-biopsie na een jaar glutenvrij dieet sterk is verbeterd;<br/ > · het darmslijmvlies na een glutenbelasting opnieuw afwijkingen vertoont. Bij deze kinderen moet dus driemaal een biopsie worden verricht. Bij oudere kinderen zijn afhankelijk van de klachten 1 à 2 biopsieën vereist.

Naast deze reguliere onderzoeksmethoden is het ook mogelijk om voedselintoleranties op te sporen door middel van een voedselintolerantie-test, waarbij ook alle gluten bevattende granen apart worden getest.

Het is ook mogelijk om als screening een feces-test uit te voeren, waarbij de aanwezigheid van transglutaminase-antistof en antigliadine IgA-antistof in de ontlasting kan worden gemeten. Een verhoging van deze stoffen in de ontlasting is typisch voor mensen met coeliakie. Vooral voor kinderen is het prettig te starten met een feces-test, zodat er geen bloed geprikt hoeft te worden. Daarbij moet wel de kanttekening worden geplaatst dat deze test slechts een richtlijn is. Om de ziekte officieel te diagnosticeren en een levenslang glutenvrij dieet te rechtvaardigen zal er altijd een biopsie van de dunne darm gedaan moeten worden.

Vaak wordt al voor het stellen van een definitieve diagnose gestart met een glutenvrij dieet om te kijken of dit verbetering van de klachten geeft. Dit is niet verstandig, omdat het dan moeilijk wordt een goede diagnose te stellen. Door het weglaten van gluten uit de voeding zal de darmwand zich herstellen en zijn bij een eventuele biopsie geen duidelijke afwijkingen aantoonbaar.

Reguliere behandeling
De enige manier waarop coeliakie momenteel kan worden behandeld en klachten voorkomen kunnen worden is met een strikt glutenvrij dieet. Dit dieet zal levenslang gevolgd moeten worden omdat bij herintroductie van gluten de darm opnieuw beschadigd raakt. Ook sporen van gluten kunnen bij herhaaldelijk contact darmbeschadigingen geven.

Het glutenvrije dieet
De meeste Europese landen aanvaarden de International glutenfree standard van de Codex Alimentarius, waarin is vastgelegd wanneer een product glutenvrij mag worden genoemd. Dit betekende oorspronkelijk dat een product maximaal 50 mg gluten per 100 g voedingsmiddel mocht bevatten. Sinds enkele jaren is deze standaard verlaagd naar 20 mg gluten per 100 g voedingsmiddel, hetgeen in feite neerkomt op low gluten. Sommige landen stellen de norm strenger en definiëren glutenvrij als no detectable gluten, wat inhoudt dat zetmeel afkomstig uit tarwe volledig wordt verboden. Dit geldt voor Canada, Australië en de V.S. [ref. 2].

Men is het nog niet eens over de drempelwaarde voor een al of niet veilige lage dosering gluten. Er is een aantal studies gedaan waarbij patiënten met coeliakie aan een no-gluten, hetzij een low-gluten dieet werden blootgesteld [ref. 7]. Er was geen verschil in de uitkomst tussen beide groepen, noch klinisch, noch bij een controle-biopsie. Toch is het niet uitgesloten dat er zeer gevoelige patiënten zijn voor wie kleine sporen van gluten toch schadelijk zijn.

Het glutenvrije dieet is geen gemakkelijk dieet. Gluten komen voor in tarwe (haver), rogge, gerst, spelt en kamut. Verboden voedingsmiddelen zijn dan ook:
· brood, beschuit, crackers;
· pannenkoeken;
· koek en gebak;
· pizza, pasta en vermicelli;
· paneermeel;
· alle met tarwemeel gebonden producten.
Verder zijn er vele voedingsmiddelen die verborgen gluten bevatten. Daarbij valt te denken aan snoep, mayonaise, ketchup, chips, drop, maar ook lippenstift en de lijm die voor enveloppen en postzegels wordt gebruikt.

Daarnaast is het ook nog mogelijk dat niet-glutenhoudende voedingsmiddelen tijdens het productieproces besmet worden door glutenhoudende producten die in dezelfde fabriek worden geproduceerd. Ook in de thuissituatie is het belangrijk om besmetting van het eten te voorkomen: boter die is gebruikt om tarwebrood te besmeren bevat ook sporen van gluten. Hetzelfde geldt voor een zak chips waar iemand die net een boterham heeft gegeten een handje uit heeft genomen.

Kortom, naast het voedsel dat de coeliakiepatiënt eet, is ook de manier waarop het geproduceerd en bereid wordt van groot belang. Het succes van de behandeling hangt dus ook af van de secuurheid waarmee het dieet wordt gevolgd.

Omdat gluten behoren tot een van de twaalf erkende allergenen is de industrie sinds 25 november 2005 verplicht te vermelden wanneer gluten in een product voorkomen [ref. 8, 9]. Wel is het zo dat allergenen alleen op de verpakking moeten worden vermeld indien ze als ingrediënt zijn gebruikt. Als allergenen aanwezig kunnen zijn door kruisbesmetting is de fabrikant niet verplicht om dit te melden. Gelukkig zijn er een hoop fabrikanten die het zekere voor het onzekere nemen en dit toch vrijwillig op hun verpakkingen vermelden.

Een kantekening hierbij is dat er veel fabrikanten zijn die voor het gemak een mogelijke besmetting op hun allergenenlijst vermelden zonder dat deze producten daadwerkelijk zijn besmet. Hierdoor wordt de lijst verboden producten natuurlijk onnodig lang.

1. livaad.nlstaan duizenden artikelen vermeld die glutenvrij zijn. Deze worden door een groep belanghebbenden bijgewerkt en maken het zeer gemakkelijk om snel na te gaan of een artikel wel of niet glutenvrij is.

Basisvoeding en suppletie
Naast een glutenvrij dieet is uiteraard ook een gezonde basisvoeding van groot belang. Orthomoleculaire suppletie kan zeer waardevol zijn bij de behandeling van coeliakie. Er valt een hoop winst te behalen uit een juiste suppletie, omdat er door de verminderde werkzaamheid van het darmslijmvlies veel tekorten aan micronutriënten kunnen ontstaan. De suppletie moet gericht zijn op het aanvullen van ontstane tekorten, herstel van het darmslijmvlies, verhoging van de weerstand en verbetering van de anti-oxidant status:
· Allereerst een orthomoleculair gedoseerd breed-spectrum multi-vitamine/mineralen preparaat om ontstane tekorten aan te vullen en andere tekorten te voorkomen.
· Als wateroplosbare anti-oxidant biedt vitamine C bescherming aan alle waterminnende weefsels tegen vrije radicalen of andere oxidanten. Bovendien kan vitamine C geoxideerde vitamine E in de anti-oxidant staat herstellen, waardoor deze zijn anti-oxidant werking in de vetoplosbare weefsels weer terugkrijgt. Vitamine C beschermt tegen vrije radicaal schade als gevolg van ontstekingsreacties.
· Omdat de darmflora door de beschadiging van de darmwand uit balans is, is het van groot belang om een probiotica-preparaat met de juiste darmbacteriën aan te bieden. De aanwezigheid van de juiste bacteriën in de darm verhindert de groei van pathogene micro-organismen, onder meer doordat ze zich aan de darmwand vasthechten zodat daar geen plaats is voor pathogene microben. De antimicrobiële werking van probiotica wordt verder toegeschreven aan het feit dat deze bacteriën melkzuur en andere zuren vormen, waardoor in het micromilieu van de epitheelwand en de mucuslaag een voor pathogenen ongunstige pH ontstaat.
· L-Glutamine is een aminozuur dat als brandstof gebruikt wordt door de epitheelcellen die de darmwand bekleden. L-glutamine is dus van belang bij de werking, de structuur en het instandhouden van de slijmvliezen van het spijsverteringskanaal. Tevens bevordert het de genezing van de darmwand.
· Een visoliepreparaat vanwege de anti-inflammatoire werking. Vooral omega-3 vetzuren staan bekend om het remmen van ontstekingsreacties. Visolie kan, zeker als het om hoge doseringen gaat, het beste worden gegeven in combinatie met vitamine E om ongewenste oxidatie van omega-3 vetzuren tegen te gaan.
· Veel coeliakiepatiënten blijven, ondanks het dieet, een relatief lage foliumzuurspiegel houden. De vitamine B12- en foliumzuur-status behoren bij elke patiënt minimaal eenmaal per jaar te worden gecontroleerd. Indien middels een laboratoriumonderzoek een vitamine B12-tekort is aangetoond, is extra suppletie gewenst.
· Lactoferrine wordt van nature zowel uit de voeding verkregen als door het lichaam zelf geproduceerd. Het eiwit wordt behalve in moedermelk onder meer aangetroffen in bronchiaal, intestinaal en vaginaal slijm, neus-exsudaat, zaadvloeistof, pancreassap, traanvocht en speeksel. Ook wordt lactoferrine gesynthetiseerd door neutrofiele granulocyten. Lactoferrine bevordert een adequaat ijzermetabolisme en verbetert de afweer tegen bacteriën.
· Omdat door de beschadiging van de darmwand ook de afgifte van spijsverteringsenzymen is verstoord kan het in de beginfase helpen een preparaat met zowel proteasen, amylasen en lipasen te gebruiken als ondersteuning voor de vertering van eiwitten, koolhydraten en vetten.
· Indien er sprake is van een lactose-intolerantie is het eerste advies natuurlijk het weglaten van melk en alle lactose bevattende producten. Toch is het gebruik van lactose incidenteel moeilijk te vermijden. In deze gevallen kan een lactase tablet voorafgaande aan de maaltijd worden ingenomen, om de lactose alsnog te kunnen verteren. Vaak is de lactase van een probioticum voldoende.

Samenvatting
Coeliakie is een ziekte die veel vaker voorkomt dan tot nog toe werd gedacht. Het vergroten van de kennis over dit ziektebeeld kan een bijdrage leveren aan het eerder stellen van de juiste diagnose. Een glutenvrij dieet en de juiste orthomoleculaire supplementen kunnen elkaar bij de behandeling uitstekend aanvullen.